뇌성마비 PNF치료, 감각통합치료, 치료적 전기자극 치료, 수술 후 재활, 보조기, 슈트치료

목차

• PNF 치료
• 감각통합치료
• 치료적 전기자극 치료
• 수술 후 재활
• 보조기
• 슈트치료
• 가정물리치료 프로그램

 

이전 글에서는 뇌성마비아동의 보바스치료와 보이타치료에 대해서 알아보았습니다. 이번에는 뇌성마비아동의 PNF치료, 감각통합치료, 치료적 전기자극 치료, 수술 후 재활, 보조기, 그리고 슈트치료에 대해 알아보겠습니다.

 

 

1. PNF 치료

고유수용성 신경근 촉진법(proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)이라고 말합니다. 

 

신경생리학적 기전은 다음과 같습니다.

- 적절한 저항(optimal resistance)

- 반사(reflex)

- 방사(irradiation)

- 지속적 유도(successive induction)

- 상호억제(reciprocal inhibition)

 

경련성 마비가 있는 아동 그리고 겉질척수로의 손상이 있는 아동에서 과도하게 강한 흥분이 중추신경계의 새로운 우회 경로(new detour pathway)를 통해 원심성으로 수의적 자극전달이 이루어져 운동신경원이 자극받아 과긴장 상태에 놓입니다.

신경생리학적 기전은 물리치료에서 중추성 흥분의 증가가 있거나 혹은 약한 근육의 수의적 활동을 증가시키는데 사용됩니다.

 

2. 감각통합치료

감각통합은 감각처리나 감각 판별에 이상이 있거나 전정-고유감각 기능의 문제 혹은 실행장애가 있을경우 사용됩니다. 특히, 주의력결핍, 학습장애, 자폐아동을 위한 첫 번째 치료 방법으로 널리 사용되고 있습니다. 감각통합은 감각적 측면과 감각이동기, 동작, 주의력, 사회적 정에서 미치는 영향에 중점을 둡니다.

 

치료원칙

첫째, 다양한 감각 자극을 조절해 경험알 수 있도록 운동 행동, 사회적 반응 또는 인지 기술 적응 반응이 나오도록 촉진

둘째, 아동이 가지고 있는 동기(motivation)를 이용하도록 촉진

셋째, 목적을 두고 의미잇는 활동을 하도록 촉진

 

감각통합은 각성수준이 낮거나 교실이나 치료 중 또래 아이들과 상호작용하기 어려워하는 아동들에게 도움이 됩니다. 많은 뇌성마비 아동들은 감각자극을 정보처리하는 것이 어려워 정확한 운동출력을 하기에 어렵습니다. 몇몇 아동들은 두 명의 치료사가 감각통화과 신경발달 치료를 같이 하기도 합니다.

 

가장 효율적으로 기능적 성과를 내기 위해서는 의사소통이 필요합니다. 아뒤 도는 왼쪽-오른쪽으로 전정자극을 줄 때 보상적으로 자세나 동작에서 뻣뻣함이 더 증가될 수도 있고, 폄근의 긴장도가 증가되기 때문에 치료 중 관찰을 주의 깊게 해야 합니다. 이런 경우 순수한 감각통합치료는 어렵고 부적절합니다.

 

3. 치료적 전기자극 치료

뇌성마비 아동에게 전기자극 치료는 필수입니다. 치료적 전기자극 치료의 목적은 아래와 같습니다.

첫째, 약한 근육의 강화

둘째, 고유감각되먹임 작용을 이용하여 감각 운동 회로 촉진

셋째, 강직 조절

 

근력을 증진하기 위한 치료적 전기자극치료는 두 가지가 있습니다. 하나는 신경근전기자극(neuromuscular electrical stimulation, NMES)과 다른 하나는 역치전기자극(threshold electrical stimulation, TES)입니다.

 

신경근전기자극은 근육이 수축할 수 있을 만큼의 강도로 전기자극을 하는 것이므로 근력 증진, 관절가동범위 증진, 대운동기능 향상 등에 용이합니다. 이 전기자극을 기능적으로 활용하는 동안 수축해야 할 근육에 적용하는 것을 기능적 전기자극(functional electrical stimulation, FES)이라고 합니다.

 

역치전기자극은 혈액순환을 증가시키면서 전기자극에 대한 거부감 감소하기 위해 저강도, 고주파 전기를 이용한 치료 방법입니다. 직접적인 근육수축은 일어나지 않고 감각자극의 거의 없기 때문에 아동의 성장호르몬이 가장 많이 분비되는 밤에 자는 시간에 사용하고 호르몬 분비를 촉진하고 혈액순환 증가를 통해 근육의 용적을 증가시키는 목적으로 사용됩니다. 하지만 이 치료의 선행연구들이 효과에 대해 일관적이지 않아 적용하는 데에 신중해야 됩니다.

 

전기자극으로 근육의 강직을 완화하는 방법으로는 

첫째, 골지힘줄기관(golgi-tendon organ)의 자가억제, 반복억제 기전을 이용해 근육을 자극하는 방법

둘째, 강직이 있는 근육의 대항근에 전기자극을 하는 방법으로 상호억제(reciprocal inhibition)의 증가로 강직을 감소

셋째, 들감각신경을 자극해서 연접 전 억제(presynaptic inhibition)를 활서화 시키는 방법으로 강직근육의 피부분절을 전기로 자극하는 것

 

4. 수술 후 재활(근골격계 수술)

수술 치료의 목적은

첫째, 근육과 뼈의 변형으로 발생된 좋지 않은 앉기와 서기, 걷기 등의 기능적인 움직임을 향상

둘째, 엉덩관절의 탈구와 변형, 척추의 변형을 교정

셋째, 통증을 줄이고 회음부 등의 위생적인 관리를 쉽게 할 수 있도록 하는 것입니다

 

수술 후 치유기간으로는 연부조직 수술은 3-4주, 뼈수술은 6-8주입니다. 팔을 수술할 때에는 기능적인 움직임이 가장 필요한 시기에 고려돼야 하며, 척추수술은 나이를 고려해야 합니다.

 

물리치료는 석고고정을 제거한 후부터 집중적으로 실시해야 합니다. 수술 후 6주, 6-3개월, 3개월-12개월까지로 나눌 수 있고, 대부분 1년 이상이 돼야 기능적인 움직임을 완전히 수행할 수 있습니다.

 

대부분의 뇌성마비 아동들은 오랫동안 체중을 지지한 경험이 없었기 때문에 골다공증에 주의해야 되고, 수술을 통해 짧아지고 강직된 근육들을 연장 시켰지만 치료에 대한 통증과 적응되지 못한 자세로 인해 관절의 움직임을 유도할 때 관절이 이완되지 못할 수 있음을 유의해야 합니다.

 

4-1) 수술 후 석고 고정기간

석고고정은 반드시 필요한 기간이 있습니다. 연부조직 수술 후 고정기간은 3주 정도이고, 뼈는 6주 정도입니다. 고정하는 기간이 3주 이상되면 근육의 위축이 발생하기 때문에 초반에 물리치료를 실시하는 것이 중요합니다. 근력을 수술 전 상태로 회복하기까지 석고고정이 끝나도 6-8주 정도가 필요합니다. 연부조직 수술을 한 후에는 2-4일 후 부터 적당한 체중부하가 가능하고 뼈에 대한 수술을 한 후에는 수술의 종류에 따라 다르지만 보통 3주 후 부터 체중지지와 보행훈련을 실시할 수 있습니다.

 

석고로 고정하는 동안 보통 집에서 아동들이 시간을 보내게 되는데 그에 따른 적절한 자세를 유지하도록 하는것이 중요합니다. 엉덩관절 수술을 한 경우 고정을 허리에서 무릎까지 하는 경우가 많아서 욕창이 발생하지 않도록 2시간마다 체위변경을 해주는 것이 매우 중요합니다. 고정기간 동안 아동의 피부는 자주 관찰해 주는 것이 중요합니다.

 

4-2) 수술 후 1기 재활치료

이 시기는 수술 후 6주 정도 된 시점으로 석고고정을 제거 후 초기 물리치료는 관절가동범위 증진 및 회복과 근력강화입니다. 이 시기에 주의사항으로는 뇌성마비아동들은 체중지지를 경험한 적이 없으므로 골다공증을 가지고 있는데 강함 힘과 무리한 치료로 골다공증에 의한 골절을 조심해야 합니다.

 

아킬레스 힘줄 연장술을 한 경우 발목관절의 발등굽힘은 중립까지만 시행되어야 합니다. 만약 장딴지 근육과 가지미근육을 과하게 신장할 경우 웅크림 보행(crouch gait)을 유도하게 되므로 주의해야 합니다.

 

적절한 자세를 유지하는 것은 수술 전에 있었건 변형이나 구축을 유발하는 자세를 방지하고 수술로 인해 변화된 자세를 유지하는 것을 의미합니다. 엉덩관절 탈구는 엉덩관절 바깥돌림, 벌림을 유지하는 자세를 시행해서 재발을 방지할 수 있습니다. 엉덩관절을 수술한 경우에 초기 등척성운동으로는 넙다리네갈래근, 큰볼기근에 대한 운동을 실시해서 엉덩관절과 무릎관절, 발목관절의 능동보조운동과 능동운동을 실시합니다.

 

뼈를 수술한 경우 초기에 시행되는 체중지지는 올바른 자세로 지지할 수 있도록 재교육이 필요합니다. 평행봉이나 경사침대를 이용해서 초기 체중지지운동을 시행하고 엉덩관절과 무릎관절이 잘 펴질 수 있도록 체중이동도 함께 시행하는 것이 좋습니다. 발목관절의 뼈자름술과 근육연장술을 한 경우에는 석고고정을 제거한 2-3개월 동안 잘 정렬된 발목관절을 유지하기 위해서 고정형 짧은 다리보조기(solid AFO)를 찬용해서 체중지지를 실시하는 것이 바람직합니다.

 

근력강화운동은 수술을 시행한 뼈의 근육의 회복된 정도에 따라서 점진적으로 실시하게 됩니다. 초기에는 등척성운동, 능동보조운동을 싱시해서 정진적으로 능동운동, 능동저항운동으로 진행해야 합니다. 초기 보행 훈련은 평행봉에서 시행하고 정확한 뼈의 정렬이 된 상태에서 수행될 수 있도록 해야 합니다. 점점 재활 단계가 증가할수록 트레드밀 보행과 후방지지워커를 이용해서 보행훈련을 할 수 있습니다.

 

4-3) 수술 후 2기 물리치료

수술 후 6주-3개월 까지 수술 전 완정한 가동범위를 회복하고 수술 전의 근력을 회복하는데 중점을 두어야 합니다. 좀 더 능숙된 체중지지로 보행훈련을 실시할 수 있습니다. 근력강화 운동은 점진적인 저항운동으로 시행될 수 있지만 아동들이 저항운동들을 잘하려고 하지 않습니다. 특히, 지적장애가 동반된 아동은 놀이활동을 통해서 근력강화운동을 시행하는 것이 좋습니다.

 

체중지지 훈련은 아동의 기능적인 상태에 따라 체중지지하는 비율을 증가시킬 수 있고, 체중이동 훈련과 보조도구를 이용한 보행(walker)과 독립보행으로 점진적으로 진행할 수 있습니다.

 

4-4) 수술 후 3기 물리치료

이 시기는 수술 후 마지막 시기로 점차적으로 독립보행과 기능적인 보행이 가능한 시기입니다. 근력강화 운동은 꾸준하게 실시되어야 하고, 좀 더 기능적인 움직임을 수행하기 위해 GMFM항목의 움직임을 수행하는 것이 좋습니다. 

 

의자에 앉아 있다가 팔을 짚지 않고 일어선 후 다시 앉기와 같은 다양한 기능적 활동,  앉기와 서기 자세의 변화를 다양하게 주고, 서기에 필요한 몸통과 골반 주위 다리근육들의 근력강화훈련과 균형훈련, 한 발로 서기 등을 실시해서 독립적인 기능이 향상되도록 해야 할 것입니다. 지구력 향상을 위한 활동도 실시해야 하는데 가정과 지역사회에서 다양한 활동에 참여할 수 있도록 하는 것도 중요합니다.

 

5. 보조기

척추와 몸통의 변형을 예방하기 위한 자세유지보조기, 서의 기능개선과 변형을 예방하기 위한 팔보조기, 다리변형을 예방하기 위한 다리보조기들이 있습니다. 그리고 사회활동을 하기 위해 로봇팔다리 같은 보조공학기기도 활용 할 수 있습니다.

 

뇌성마비 아동들에게서 많이 사용되고 있는 보조기는 짧은 다리보조기(AFO)입니다. 보행의 유형에 따라서 고정형과 관절형, 지면반발형을 적절하게 선택해서 사용하면 보행개선에 많은 도움을 줍니다.

 

6. 슈트치료

우주 비행사의 근위축 방지를 위한 목적으로 고안되었으며, 이후 뇌성마비 아동의 근력강화를 위한 치료에 적용되기 시작하였습니다. 슈트 치료는 고유감각을 촉진해서 자세정렬을 도와주고, 안뜰기관의 기능 향상에 도움이 되는 것으로 알려져 있습니다.

 

슈트 치료의 구성은 모자, 조끼, 하의, 신발로 이루어져 있는데 각 구성품들 사이에는 탄성밴드를 걸 수 있도록 되어 있습니다. 이 탄성밴드는 신체에 수직적인 부하를 주어 고유감각을 지속적으로 제공하기 때문에 움직임에 저항을 주어 근력을 증진시키도록 합니다. 아직까지 연구가부족하여 확실한 치료적 근거는 부족한 실정이지만 최근에 이용이 확대되고 있는 상황입니다. 하지만 착용의 불편함, 호흡의 어려움 등을 호소하는 경우도 있고 과학적 근거가 부족하므로 선택적으로 신중하게 사용해야 합니다.

 

7. 가정물리치료 프로그램

병원이나 센터에서 하는 치료는 장소와 시간에 제한을 받게 됩니다. 그래서 병원이나 센터에서의 치료만으로는 기능을 개선하기에는 어렵습니다. 그래서 가정에서 진행되는 물리치료 프로그램이 필요하다고 장애 아동의 보호자들은 매우 동감하고 있습니다. 그러나 실제로 올바르고 효과적인 가정 물리치료 프로그램을 이행하는 부모들은 거의 없습니다. 여러 이유가 있지만, 가장 대표적인 문제는 병원이나 센터에서 치료사들이 진행한 치료를 그대로 부모들이 따라 하려 것입니다. 

 

아무리 오랫동안 치료 과정을 보고 따라 해도 치료사의 기술에 근접하기엔 역부족입니다. 그런 행위를 하려거든 이 글을 읽는 부모님들은 포기하시기 바랍니다. 기껏 기능을 끌어올린 아동 상태를 망칩니다. 예로, 뇌성마비 아동의 앉는 자세를 잘 잡아놓고 치료사는 치료를 끝냈고 집에서 해야 되는 가정물리치료를 교육했지만, 과한 욕심에 아동의 앉은 자세를 부모가 치료사와 똑같은 방식으로 따라 하다가 나중에 병원에 방문에서 아동의 기능상태를 다시 체크해 보면 자세가 다 망가져있는 경우가 거의 100%입니다.

 

따라서, 효과적인 가정 물리치료 프로그램을 교육하기 위해서는 가족들의 요구에 맞는 활동에 치료적인 효과가 나타나도록 구성하는 것이 좋고 가정프로그램 일정표 또는 점검표를 만들어 진행사항에 대해 지속적으로 확인하고 분석하는 과정이 치료사와 함께 이루어져야 합니다.

 

뇌성마비 보바스치료, 보이타치료에 대해서 알아보겠습니다.

 

 

글 마무리

재활은 어떨 때에는 다다익선, 어떨때에는 과유불급입니다. 그러나 뇌성마비 아동 부모들의 욕구와 치료사의 교육은 갭차이가 크다고 느끼는 경우가 많습니다. 그럴 때에는 그냥 의사와 치료사가 하라는 대로 하실 것을 추천드립니다.