뇌성마비 보바스치료, 보이타치료에 대해서 알아보겠습니다.

목차

• 보바스(bobath) 치료
• 보이타(vojta) 치료

 
뇌성마비는 완치할 수 없는 질환입니다. 그래서 많은 재활치료를 통해서 아동의 신체적 기능과 정서와 인지 기능을 향상시킴으로 증상을 개선하고 삶의 질을 높이는 과정이 필요합니다. 재활치료의 중요성은 모두 다 알고 계시겠지만 현재 뇌성마비아동의 부모님들이 아동에게 재활을 시키는 이유는 수명유지를 제외하고는 사회인으로서 경제적 활동을 할 수 있길 바라는 마음이 가장 크기 때문입니다.
 
이는 뇌성마비 아동 개개인이 갖고있는 장애의 정도(심각성)마다 다르겠지만, 추후 시간이 지나 나중에 부모의 부재에도 독립된 생활이 가능하길 바라는 마음이 크다는 설문연구결과들을 본 경우가 있었습니다.  이러한 결과는 뇌성마비 아동들이 사회적 활동을 할 수 있는 가능성을 가진 아동들이 많다는 것을 간접적으로 말해주고 있는 결과라고 생각합니다.
 

 

1. 보바스(bobath) 치료

보바스치료는 촉진과 핸드링을 통해서 비정상적인 반사활동을 억제하고 정상동작을 재학습하는 것에 기본 개념을 두고 있습니다.  그리고 현대적으로 발전하면서 중추신경계 병변에 의해 발생된 자세긴장도, 동작, 기능장애가 있는 개개인을 평가하고 치료하는 문제해결 접근법으로 발전해 왔습니다. 
 
보바스 치료는 환자의 임상양상에 따라서 치료사의 핸들링을 통해 자세의 긴장도를 조절하여 효율적이고 다양하고 경제적인 움직임과 자세를 경험하도록 합니다. 그리고 정상적인 운동-감각 경험을 갖도록 하고 다양한 운동-감각 학습과 자기조절(self-control)을 하도록 하는 치료법입니다.
 
최근에는 뇌의 상부체계(system)와 하부체계(subsystem)에 대한 조절은 신경해부학적, 생화학적, 환경적인 영향에 의해 조절되며 이런 중추신경계의 구조적 변화 요소는 좋은 감각-운동 경험을 주면 잘 적응하여 뇌가 좋은 방향으로 구조변화(plasticity)가 형성되고 이런 뇌의 변화에 따른 동자 조절은 신경학적, 근육뼈대계통의 통합과 조화를 이루게 됩니다. 즉, 사람의 운동양상(motor behavior)은 개인과 환경 간의 연속적인 상호작용의 결과로 이어지게 됩니다.
 

1) 정상 자세조절 기전(normal postural control mechanism, NPCM)

정상인이 자세조절을 이루기 위한 대표적인 3가지 요소는  정상자세긴장도, 상호신경교차지배, 다양한 움직임패턴입니다.
 

1-1) 정상 자세긴장도

정상 자세긴장도에 영향을 주는 요인은 신경학적 요소와 비신경학적 요소로 나눌 수 있습니다. 
신경학적 요소는 각성의 수준, 인지와 지각, 고유감각적 반사와 피부반사, 되먹임과 미리되먹임기전(feedback and feed-forward mechanism)등이 있습니다. 
비신경학적 요소는 근육의 성질과 길이-장력관계, 근 섬유 형태가 있고, 근육의 성질은 탄력성, 점성(viscosity), 가역성(plasticity), 구축, 관성 등이 있습니다.
 

1-2) 상호신경 교차지배

작용근과 대항근 간에는 항상 적절한 근육의 긴장도 차이를 유지하고 있기 때문에 적절한 운직임을 할 수 있습니다. 교차지배(reciprocal interaction)는 작용근과 대항근 사이뿐만 아니라 신체의 위-아래-왼쪽-오른쪽, 몸 쪽- 몸 바깥쪽 간의 일어나는 움직임으로도 설명 합니다. 
움직임은 몸쪽 부위의 안정성이 좋아야만 몸 바깥쪽(팔, 다리 같은)의 가동성이 가능하게 되고, 자세변화의 움직임에 대한 단계적인 조절을 할 수 있게 됩니다.
 

1-3) 여러 가지 다양한 움직임 패턴

사람마다 움직임(movement) 패턴의 차이는 있지만 동작(motion)은 최소한의 관절 움직임, 최소한의 가동범위로 움직임이 일어납니다. 어떠한 목적을 수행하기 위해서 다양한 움직임들이 협응 하여 쉽게 수행할 수 있는 경제적인 동작을 요구하게 됩니다. 이런 정상 동작들은 뇌의 통합을 바탕으로 이루어집니다.
 

2) 치료 중재

2-1) 치료 중재 순서

핸들링은 치료준비 단계, 치료단계, 마무리단계에서 지속적으로 이루어지는 요소입니다. 이 순서는 동시에 일어나고 서로 영향을 줍니다.
준비단계는 아동의 근 긴장도를 높이는 요소들을 제거합니다. 치료에 있어 아동의 안정감, 적응능력을 감소시키는 모든 요소를 제거해 주고 근육의 긴장도를 높이는 아동의 구조적 문제도 해결해 줍니다. 치료단계는 아동의 유형에 따라 문제점과 특성에 맞춰서 치료합니다. 이런 준비단계와 치료단계는 반드시 마무리 단계에서 일상생활 동작과 연관된 기능적인 움직임으로 연결되어야 합니다.
 

2-2) 핸들링

핸들링은 능동적인 자세조절과 움직임의 패턴을 촉진시키기 위해 사용됩니다. 몸 쪽 조절점을 촉진할 것인지. 몸의 먼쪽 부위의 조절점을 촉진할 것인지는 아동의 긴장 정도에 따라 치료사가 결정하게 됩니다.
근 긴장도가 낮은 아동은 몸에서 먼 쪽의 조절점에 입력을 주는 것이 유용합니다. 그 이유는 아동이 치료사의 손과 신체에 지지하거나 의지하는 것을 최소화하고 아동이 능동적으로 움직임을 유발하도록 하기 위함입니다. 
근 긴장도가 높은 아동은 몸 쪽 조절점에 입력을 주는 것이 유용합니다.
 

2-3) 고유 수용성 조절

물리치료에서 사용되는 외부의 힘은 치료사의 손과 기구로 나눌 수 있습니다. 치료사 손에 의한 움직임 조절은 고유수용성 조절(proprioceptive control)이라고 합니다. 기구를 사용하는 것은 반복 횟수가 무제한이지만 치료의 질을 조절하기엔 제한적입니다. 치료사의 손은 반복 횟수는 제한적이지만 자극의 다양한 강도, 움직임의 방향과 범위 등을 지속적으로 변화를 주어 아동의 신경계가 관심을 기울일 수 있게 하고 움직임과 관련된 골격근의 구조와 형태를 정상적으로 작동할 수 있는 상태로 만들기 용이합니다.
 

3) 치료 원칙

• 뇌성마비 아동의 개개인에 따라 치료접근을 다르게 합니다
• 비정상적은 근 긴장도를 치료사의 핸들링과 바닥면으로 변화시키도록 합니다
• 정상 운동감각을 경험하게 합니다
• 연령에 맞는 정상운동 패턴을 발달절차에 맞추어 다양하게 제공하도록 합니다
• 운동의 조절능력 및 선택능력을 발달시키도록 혼자 움직여보는 기회를 줍니다
• 새로 배운 운동기술을 기능학적으로 일상생활 동작(ADL)에 적용시킵니다
• 몸의 한 부분이 다른 부분에 미치는 영향을 이용해서 몸 전체를 보고 치료합니다
• 비신경학적은 부분도 신경 써야 합니다.
• 보바스 치료는 평가와 치료를 동시에 시행합니다

2. 보이타(Vojta) 치료

뇌성마비 아동의 엎드린 자세에서 일정 부위에 자극을 주어 진행동작과 유사한 운동패턴을 발견하여 뇌성마비 아동에서 반사적 이동 운동의 규칙성을 확인하고 반사적 기기라는 협동운동 복합체를 얻었습니다. 정상적인 신생아나 어린 영아에게서도 일정 부위 유발점을 자극해서 뇌성마비 아동에게서 나타났던 반사적 이동운동의 규칙성과 같은 일정한 동작 과정을 발견했습니다. 이외에도 건강한 어린 영아에서 새로운 방식의 이동 동작인 반사적 뒤집기도 발견하였고 뇌성마비 안동의 자발운동성을 관찰해서 운동발달 연령과 생리적 정상발달 연련을 비교하고 7가지 자세반응과 반사검사를 통해 조기 진단법을 만들었습니다.
 

1) 치료의 원리

기본 원이는 전신적 패턴입니다. 이런 운동 패턴이 일어날 때 신체 전체의 뼈대근육이 활성화됩니다. 이 근육활동에 중추신경계는 척수에서부터 한 단계 더 높은 수준인 피질하부 또는 피질영역까지 참여하게 됩니다.
정확히 기술된 출발 자세에서 시작해서 몸통, 팔다리에 규정된 유발점을 자극해 중추신경계가 활성화됩니다. 이렇게 유발된 전신적인 패턴들은 개인의 수준에 맞게 임의로 반복해서 유발시킬 수 있습니다. 이러한 패턴들은 정상아동들의 자발적인 동작들과 유사합니다.
뇌를 자극해서 선천적으로 잠재된 동작패턴들을 활성화하여 몬통과 팔다리 근육들의 협응으로 움직임이 일어나는 것입니다. 반사성 이동운동을 응용해서 규직척이고 반복적으로 이동 형태를 유발하여 발달이나 회복을 가능하게 하는 치료방법입니다.
 

2) 치료방법

신체에서 운동을 유발하는 자극점을 찾아서 이 자극점에 압력을 주어 반사적 기기반응과 뒤집기 반응 자동적으로 유발하여 가능하게 합니다. 이러한 감각운동반응을 반복하여 뇌에 정상운동 패턴을 일으키도록 하는 신경운동학적 치료법입니다.
 

2-1) 반사적 기기와 반사적 뒤집기의 생리학적 접근

반사적 기기는 인간의 계통 발생학적 운동발달의 기본으로 인간의 정렬과 진행동작의 초석입니다. 기기와 뒤집기에 사용되는 근육은 걸을 때도 사용되며, 뒤집기 유형은 걸음 유형과 흡사합니다. 따라서 뒤집기가 정상적인 유형이 된다는 것은 걷는 유형이 정상 유형에 가까워지는 것을 의미합니다. 
 
치료기준

• 일정한 치료 시작자세
• 일정한 유발점에 가하는 적당한 자극과 그 고유감각
• 규칙적이고 운동학적으로 설명할 수 있는 운동적 반응의 재생성(reproductibility)
• 개개인에 따른 운동량 조절
• 개개인이 유발점을 통한 공간적 시각적 전체의 화합

2-2) 유발점

하나의 유발점에는 머리 쪽(cranial)과 꼬리 쪽(caudal) / 안쪽과 바깥쪽 / 배쪽(ventral)과 등쪽(dorsal)의 세 가지 방향으로 자극을 줍니다. 
 

2-3) 부위

주요 유발점 (main or principle zone)

• 어깨뼈 봉우리(acromion)
• 위팔뼈 안쪽관절융기(medial epicondyle of humerus)
• 노뼈 붓동기(radial styloid process)
• 넙다리뼈 안쪽 위관절융기(medial epicondyle of femur)
• 발뒤꿈치뼈 바깥쪽(lateral calcaneus)

보조 유발점 (accessory zone)

• 가슴 유발점(breast zone)
• 몸통 유발점(rump zone)
• 어깨뼈 안쪽 가장자리 아래 1/3(medial border below 1/3 scapular)
• 위앞엉덩뼈가시(anterior superior iliac spine, ASIS)
• 중간볼기근(gluteus medius)

가슴 유발점: 가슴의 젖꼭지에서 수진선으로 내려 긋고 명치(횡경막 정지부)에서 수평선으로 그어 서로 만나는 지점이며, 갈비벼의 5-6번째 또는 6-7번째 사이에 있습니다.
 

3) 보이타 치료 효과

• 척추와 머리 조절
• 자세성 근섬유와 위상성 근섬유의 협동
• 호흡기능과 배뇨-배변 기능 향상
• 자율신경계 영향
• 입 운동의 개선과 저작운동과 삼키는 운동의 협응
• 언어소통: 언어폭발이 일어남
• 안구진탕증 및 사시와 같은 눈 운동의 개선
• 손 기능 및 발기능의 분화를 통한 미세운동 개선
• 신체 전신의 각 골격근들을 협응적으로 활성화

4) 보이타의 치료법과 반응

• 반사적 기기(reflex creeping)
• 에르스테 자세(erste position)
• 반사적 뒤집기(reflexs turning 1)
• 반사적 뒤집기(reflexs turning 2)

요즘엔 반사적 뒤집기 3, 4a, 4b까지 보는 경우도 있습니다.
 

4-1) 반사적 기기

a. 출발자세
엎드린 자세로 머리는 얼굴 쪽으로 30˚ 회전합니다. 그리고 얼굴쪽 팔은 어깨관절 120˚ 이상 135˚ 미만 굽혀 30˚ 벌림 시킵니다. 팔꿈치관절은 약 45˚ 굽히고 손에 딱딱한 봉을 쥐게 합니다. 
뒤통수 쪽 팔은 몸통에 나란히 자연스럽게 놓고 뒤통수쪽 다리는 엉덩관절과 무릎관절을 가볍게 굽히며 발복과 궁둥뼈 결절이 일직선이 되도록 놓습니다. 그리고 얼굴 쪽 다리는 편하게 둡니다.
 
b. 유발점
b-1. 얼굴쪽
- 위팔뼈 안쪽 위관절 융기: 꼬리 쪽, 안쪽, 등쪽 방향으로 유발
- 어깨벼 안쪽 가장자리 아래 1/3: 머리 쪽, 바깥쪽, 배쪽 방향으로 유발
- ASIS: 꼬리 쪽, 안쪽, 등쪽 방향으로 유발
- 넙다리뼈 안쪽 위관절융기: 머리 쪽, 바깥쪽, 배쪽 방향으로 유발
 
b-2. 뒤통수 쪽
- 어깨봉우리: 꼬리 쪽, 안쪽, 등쪽 방향으로 유발
- 몸통유발점: 머리 쪽 ,안쪽 배쪽 방향으로 유발
- 노뼈붓돌기: 머리 쪽, 안쪽, 등쪽 방향으로 유발
- 중간볼기근: 꼬리 쪽, 안쪽, 배쪽 방향으로 유발
-발꿈치뼈바깥쪽: 머리 쪽, 안쪽, 배쪽 방향으로 유발
 
c. 기대반응
▶목과 척추의 적당한 폄
▶얼굴 쪽 팔
- 어깨뼈 아래로 돌림
-어깨 바깥돌림+모음+폄
-팔꿈치 굽힘
-아래팔 엎침
-손목 손등굽힘+노쪽 편위
-손허리뼈 벌림
-손가락 벌림+폄
▶얼굴 쪽 다리
-엉덩관절 전부 굽힘+벌림+바깥돌림
-무릎 굽힘
-발목 발등굽힘+뒤집힘
-발허리: 절림
발가락: 벌림+폄
 

4-2) 에르테스 자세

a. 유발점: 모든 유발점 사용 가능
 
b. 출발자세
- 엎드린 자세, 머리는 30˚회전
- 팔은 기기(creeping) 자세와 동일
- 다리는 무릎 꿇고 양쪽 모두 완전히 굽혀서 치료대 끝에 발이 나오도록 한다
-발꿈치뼈와 궁둥결절이 일직선상에 위치하도록 자세를 유지하도록 한다
- 목을 포함한 척추가 곧게 펴지도록 자세를 고정한다
 
c. 기대반응
- 얼굴 쪽 팔은 어깨뼈가 고정되고 어깨의 안정성이 증가하면서 팔꿈치 아래로 지지점이 형성됩니다(아래팔 엎침, 손목 폄, 노쪽 편위)
- 뒤통수 쪽 팔은 앞으로 내딛는 동작으로 등세모근, 어깨세모근, 앞톱니근의 동시 수축으로 팔이 안정화되고 손이 펴짐
-  척추가 바로 서고 양쪽 발목에서 발등굽힘이 일어나면서 발가락이 벌어집니다
 

4-3) 반사적 뒤집기 1단계

a. 출발자세
- 똑바로 누운 자세로, 팔다리는 편히 두고 머리는 한쪽방향으로 30˚정도 돌린 비대칭적 자세입니다
 
b. 유발점: 얼굴 쪽
- 가슴점(머리, 안쪽 등쪽 방향으로) 6-7, 7-8 늑간근 사이
- 뒤동수 쪽 꼭지돌기(mastoid)와 광대뼈 저항
 
c. 기대반응
- 머리는 목이 바르게 펴지면서 바깥쪽 굽힘 없이 반대측으로 돌아간다
- 양쪽 어깨뼈는 위로 돌림하고 어깨는 바깥 돌림과 벌림 그리고 굽힘이 이루어집니다. 팔꿈치는 반정도(45-90˚) 굽혀지고 아래팔은 중립(얼굴 쪽: 뒤침)을  이룹니다. 손목은 손등굽힘과 노쪽편위 되고 손허리뼈는 벌어집니다. 손가락은 벌림과 폄을 이루게 됩니다
- 양쪽 엉덩관절은 바깥 돌림과 약간의 벌림, 90˚굽힘 되고 무릎도 90˚굽혀집니다. 발목은 중립, 발허리뼈는 벌림, 발가락은 벌림과 펴집니다
 

4-4) 반사적 뒤집기 2단계

a. 출발자세
- 옆으로 누운자세
- 아래에 깔린 팔은 어깨 바깥돌림과 90˚굽힘, 팔꿈치 반굽힘 그리고 뒤침 합니다
- 위쪽 팔은 몸통 위에 가볍게 둡니다
-아래에 깔린 다리는 엉덩관절 굽힘과 무릎 30˚ 굽힙니다
- 위쪽다리는 엉덩관절 굽힘과 무릎 45˚ 굽힙니다
 
b. 유발점
- 어깨뼈 안쪽 가장자리 아래쪽 1/3 지점과 ASIS입니다
 
c. 기대반응
- 머리는 목이 적당히 펴지면서 바닥면에서 들어 올려집니다(중력에 대항)
- 얼굴 쪽 팔(위쪽) 어깨뼈: 어깨는 바깥돌림과 벙임과 굽힘이 일어나고, 팔꿈치는 폄이나 약간 구부러진 위치입니다. 아래팔은 엎침 하고 손목은 손등굽힘과 노쪽 치우침 되고, 손허리뼈는 벌림, 손가락은 벌림과 폄이 됩니다
- 얼굴쪽다리(위쪽): 엉덩관절은 굽힘과 폄하고 무릎은 굽혀집니다. 발목은 발등굽힘하고 발허리뼈는 벌려집니다
 

5. 보이타 치료의 적용

영아나 소아는 하루에 4회, 학령기, 소년기 및 성인은 3회가 적당합니다. 시료시간은 1회당 20-30분 정도로 하는 것이 좋고, 환자의 상태에 따라 달라질 수 있습니다. 치료사의 치료뿐만 아니라 집에서 치료하는 것이 매우 중요합니다.
 
치료자세는 여러 치료자세 중에서 선택하면 되고 유발점들을 합하거나 변화시켜 치료 목적과 환자의 상태에 맞춰져야 합니다. 치료사는 아동 개개인에 맞게 어느 정도양으로 사용할 것인지 환자 보호자에게 교육해야 합니다.
 

뇌성마비 치료: 약물, 수술 종류와 시술방법 중점으로 알아봅시다

 
 

글 마무리

재활은 빠를수록 좋습니다. 부작용이 거의 없는 만큼 안전합니다. 다만, 치료사의 성향 치료 스타일에 따라 아동과 보호자와 잘 맞지 않을 수 있으나 잦은 치료사 변경은 오랜 재활기간 동안 좋지 않습니다. 재활은 한 병원에서 받기 어렵습니다. 우리나라 실정이 그렇습니다. 평일에 2-3군데 병원을 다니며 재활하는 것은 기본이고 주말엔 센터를 방문해서 추가적으로 치료하는 실정입니다.