척수성 근위축증 진단, 치료 및 치료제(졸겐스마, 스핀라자)에 대해 알아보겠습니다

척수성 근위축증은 정확한 진단 하에 조기에 치료하면 제 1형을 제외한 나머지 2-4형에서는 기능장애와 증상을 많이 개선할 수 있고, 수명을 연장해서 많게는 중장년까지 기대수명이 증가할 수 있습니다. 척수성 근위축증의 진단, 치료 그리고 치료제에 대해 잘 알아보셔서 치료를 잘 받아보시기 바랍니다.

 

목차

• 척수성 근위축증 진단 및 평가
  - 의학적 진단
  - 물리치료학적 진단 및 평가
• 척수성 근위축증 치료
  - 의학적 치료 및 치료제
  - 물리치료

 

 

 

1. 척수성 근위축증 진단 및 평가

1-1) 의학적 진단

a.  근전도 검사

needle EMG(침전극을 이용한 근전도)검사에서 세동전위(fibrillation potentials), 양성극파(positive sharp wave)등과 같은 신경손상 소견을 보입니다.

 

b. 근육 생검

척수성 근위축증 확진을 위해 근육생검을 실시하는데 팔 또는 다리의 근육을 광학현미경으로 관찰하여 이상소견을 확인하는 검사입니다. 근섬유들이 둥근 모양으로 작게 위축된것이 뚜렷하게 나타나서 탈신경 위축(denervation atrophy)소견을 보입니다.

 

c. 분자유전학적 검사

중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction-single strand conformational poly-morphism, PCR-SSCP)을 시행해서 유전자 염색체 exon 7,8번의 결손여부에 대해 분석하고 신경세포소멸억제단백질(NAIP) 유전자 염색체 exon 5,13번에 대한 길잡이(primer)를 사용하는 중합효소연쇄반응(PCR)을 시행해서 신경세포소멸억제단백질 유전자 결손의 여부를 확인합니다.

 

양수천자나 융모막 검사를 통해서 실시할 수 있고 임신 11-12주 차에 검사가 가능해 출산 전에 진단이 가능합니다.

 

d. 혈액검사

혈액검사 상 혈청 크레아틴(creatinine kinase, CK), 젖산탈수소효소(lactate dehy drogenase, LDH)검사를 실시합니다.

 

e. 폐기능 검사

횡격막(가로막, diaphragm)과 갈비뼈사이근(intercostal muscle)의 마비로 발생할 수 있는 호흡장애검사를 시행하고 제1형인 경우 기관지절개술, 기도삽관으로 산소공급을 24시간동안 유지해야 합니다. 그리고 기계(썩션기 등)로기관지 분비물을 배출해야 하는지도 검사해야 합니다.

 

폐활량, 흡기용량, 호기예비량을 정기적으로 측정해야 합니다. 

 

1-2) 물리치료 진단 및 평가

a. 운동검사

척수성 근위축증 아동의 근간장도 검사, 관절가동범위검사, 근력검사 그리고 보행검사 등을 시행해서 운동기능 검사를하되 호흡과 척추 상태도 함께 검사해야 합니다.

 

제1형(베르드니히-호프만)인 경우에는 산모가 임신 마지막 달 동안 태통이 약하거나 없는지 확인하고 출생 후 전신에 심한 근약화와 저긴장증이 있는지 확인합니다.

 

제2형(뒤부위츠병)인 경우에는 생후 7-18개월 사이에 발병하고 증상이 중증인지 확인합니다. 그리고 혼자서 앉을 수 있는지 검사합니다. 보조기구를 이용해서 설 수 있는지 확인하고 먹고 삼키고 호흡하는데 문제가 없는지 확인 합니다.

 

제3형(쿠겔버그-웰란드병)인 경우에는 생후 18개월 이후에 발병해서 서거나 걸을 수 있는지 확인 하고 척추측만증을 검사합니다.

 

제4형인 경우에는 20-30대에서 발병하여 근육약화로 인해 발생하는 운동장애가 있는지 확인하고 호흡과 신경학적 문제를 확인합니다. 성인인 경우 느리게 진행되기 때문에 보행은 가능합니다만, 질병의 진행은 진행되고 있기 때문에 정기적인 평가가 필요합니다.

 

b. 감각 및 반사 검사

척수성 근위축증 아동의 깊은힘줄반사와 얕은반사를 시행합니다. 신생아시기에 모로반사가 나타나야 정상적인데 제1형을 가진 신생아는 모로반사가 약하거나 나타나지 않습니다.

 

※ 모로반사

아기를 눕힌상태로 잡고 있다가 머리를 놓거나 자극을 주면 아이가 깜작 놀라서 양팔과 손을 쫙 폈다가 오므리는 반사

 

2. 척수성 근위축증 치료

2-1) 의학적 치료 및 치료제

 

a. 약물 및 유전 치료

척수성 근위축증 치료제로는 현재 스핀라자와 졸겐스마가 대표적으로 사용되고 있습니다.

 

▶ 스핀라자(spinraza)

스핀라자는 생존운동뉴련(SMN) 단백질을 보충하는 방식이지만 졸겐스마와는 다르게 SMN2 유전자를 활용합니다. 척수성 근위축증 아동의 SMN2 유전자는 단백질을 만들기는 하지만 exon 7의 결손으로 제대로된 단백질을 생성하지 못합니다.

 

스핀라자는 안티센스올리고뉴클레오타이드(antisense oligonucleotide, ASO)를 이용해 SMN2 유전자의 exon 7번 발현을 증가시킵니다. 정상적인 SMN 잔백질을 더 많이 생산하도록 유도해서 척수성 근위축증 증상을 완화합니다.

 

스핀라자의 효과는 운동기능 개선과 질병의 진행을 억제하는 효과가 입증되었습니다. 초기 임상시험에서 40% 이상의 아동이 독립적으로 앉거나 움직이는 기능이 회복되었습니다.

 

하지만, 반복적인 투여가 필요하고 장기적인 치료가 유지되어야 합니다.

 

스핀라자 부작용으로는 척수강 내 주사방식으로 투여되기 때문에 두통과 허리통증이 발생하고 뇌척수액 내 약물이 영향을 끼칠 수 있어 뇌압이 상승할 수 있습니다. 그 외 구토, 피로, 감염 위험 증가가 있으며, 주사부위 부작용으로 통증 및 출혈발생 가능성이 있습니다.

 

스핀라자 투여방법으로는 척수강내 주사(요추천자) 방식으로 투여되고, 초기 4회 (0,14, 28, 63일 차) 집중 투여 후 4개월 마다 1회 반복해서 투여 합니다. 그렇기 때문에 평생 치료가 필요합니다.

 

스핀라자는 국내에서 2017년에 식품의약품안전처의 허가를 받았고 2019년 부터 건강보험 급여가 적용되었습니다. 2023년 10월에 건강보험 급여 기준이 완화되어 연령 제한이 폐지되었고 급여적용대상이 확대되었습니다. 환자 부담금은 1회 투여비용이 약 9,235만원으로 건강보험이 적용되면 약 600만원 수준으로 감소됩니다. 그러나 이는 매년 건강보험 적용기준을 확인해야 하며 건강보험 적용이 되어도 비용적 부담이 있는 편입니다.

 

▶ 졸겐스마(zolgensma)

졸겐스마는 바이러스 벡터(AAV9, 아데노연관 바이러스 9형)을 이용해서 정상적인 SMN1 유전자를 신체에 전달하는 기전입니다.

 

이렇게 전달된 SMN1 유전자가 운동신경 세포에서 SMN단백질을 생성하도록 유도하여 근육의 퇴화를 막아줍니다. 한번의 주사로 장기간 효과가 지속됩니다.

 

졸겐스마의 효과로는 환자의 생존률을 증가시키고 운동능력을 향상시킵니다. 특히, 2세 이전의 제1형 중증 척수성 근위축증에 효과가 좋습니다.

 

임상시험결과 졸겐스마를 투여받은 척수성 근위축중 아동 90% 이상이 독립적으로 앉을 수 있는 수준까지 회복되었다고 보고되었습니다. 일부 환자는 보행이 가능할 정도로 근육의 기능이 개선되었다고 보고되었습니다.

 

졸겐스마의 부작용 중 가장 심한 부작용으로 간독성을 설명하고 있습니다. 투여 후에 간 효소(ALT, AST) 증가할 가능성이 커서 치료 전후에 스테로이드 투여가 필요합니다.

 

혈소판 감소증으로 출혈위험이 있고, 혈압상승 문제로 심혈관 부작용, 구토와 설사 등의 소화기 문제도 나타납니다.

 

졸겐스마의 투여방법은 정맥주사로 단 1회 투여(체중 1kg당 1.1x10¹⁴ 벡터 게놈 vg/kg)하며 치료 후 일정기간 동안 간 기능과 혈소판 수치 모니터링이 필요합니다.

 

2021년 국내 식품의약품안전처의 허가를 받아 국내에서도 졸겐스마를 사용할 수 있으나 비용이 많이 드는 단점이 있습니다.

 

구분	졸겐스마(Zolgensma)	스핀라자(Spinraza)
작용 기전	SMN1유전자 직접 전달	SMN2 유전자 조절
치료 방식	유전자 치료(단 1회 투여)	반복적 척수강 내 주사
효과	장기 지속 가능	지속적인 치료 유지 필요
대상	2세 미만 척수성 근위축증	연령 제한 없음
부작용	간 독성, 혈소판 감소, 심혈관 부작용	두통, 요통, 뇌압 상승, 감염 위험
투여 방법	정맥주사 1회	척수강 내 반복 주사

 

 

다른 약물치료로SMN2 유전자 단백질을 증가시키기 위해 발프로산을 투여하고 진행을 완화시키기 위해 페닐부티로산염을 경구투여 합니다. 

 

 

b. 호흡관리

제1형 급성기인 경우 주로 기도삽관, 기관절개술을 실시합니다. 체위배출술 등으로 기관지 분비물을 배출시켜 폐렴이나 다른 호흡질환 합병증을 예방할 수 있습니다.

 

기계적 환기장치로 혈액내의 산소압과 이산화탄소를 유지 될수 있도록 호흡에 필요로하는 분당 환기량을 공급하는것을 말합니다. 기계적 환기는 폐포 환기 향상, 호흡운동량 감소, 폐 용량 개선, 이산화탄소 제거, 산소공급 개선, 호흡기능 유지에 도음을 줍니다.

 

기계적 환기장치는 용적 주기형 환기기(volume-cycled ventilator, VCV)와 입력주기형(pressure-cycled ventilator, PCV)가 있습니다. 용적 주기형(VCV)는 미리 정해진 1회 용량의 공기가 폐로 들어가면 흡기가 끝나고 호기가 시작되는 방식입니다.

 

입력주기형(PCV)는 특정한 압력을 전달하도록 세팅되어 있으며 정해진 기도압력에 도달할 때가지 폐에 공기가 들어가고 정해진 압력에 도달하면 날숨으로 변경되어 환자는 날숨을 하게되는 방식입니다.

 

가정용 기계적 환기장치(출처:필립스, 제공: 메디언스 홈케어)

 

 

사용되는 가정용 기계적 환기장치

 

 

c. 위관삽입과 영양공급

척수성 근위축증 아동 중 32주 전에 태어났거나 체중이 1,500g 이하인 경우 가장 안전한 영양공급으로는 간헐적 위관영양(gavage feeding)이 있습니다. 아직 아동이 삼킴과 젖을 빠는 협응이 안되기 때문 입니다.

 

 피부경유내시경위창냄술(경피내시경하위루술; percutanenous endoscopic gastrostomy, PEG)을 시행합니다. 그 이유는 내시경을 이용해 위관을 삽입해 영양을 공급할 수 있는 방법입니다. 시술이 간편하고, 삼킴곤란으로 음식섭취가 불가능한 아동에게 실시합니다.

 

복강경 위바닥주름술과 위절개술(laparoscopic fundolication and gastrostomy)을 하게되는데 식도 아래 끝을 이용해서 위 바닥을 올려 식도 주위에 주름을 형성하는 시술로 역류성 식도염에 대한 치료법 입니다.

 

2-2) 물리치료

제1형과 제2형인 아동에게는 보이타(Vojta)치료와 감각통합치료, 스노젤렌 치료 등을 실시 합니다. 그리고 제2형, 제3형은 긍정적인 가치관을 위한 심리운동과 심리상담이 필요합니다. 상태에 따라서 수중치료(수치료, 아쿠아 테라피)등을 실시 할수 있습니다.

 

a. 보이타(Vojta) 치료

보이타 치료는 뇌를 자극해서 선천적으로 잠재되어있는 움직임 패턴을 활성화 하여 몸통과 팔다리 협응으로 움직임이 일어나게 합니다. 

 

아동을 바로누운자세, 엎드린 자세, 옆으로 누운자세로 신체 유발부위에 인위적 자극을 주어 움직임 패턴을 이끌어 냅니다.

 

보이타 치료에 자세한 정보는 뇌성마비 치료 포스트를 참조하시기 바랍니다.

뇌성마비 보바스치료, 보이타치료에 대해서 알아보겠습니다.

 

b. 감각통합치료

감각통합치료는 갑각의 유입(시각, 촉각, 청각, 고유감각, 전정감각)으로 감각을 통합하는 과정(식별, 운동계획, 조절)을 실시하여 적응행동, 조직행동을 학습하는 과정입니다.

 

환경과 신체로부터 입력된 감각들을 두뇌처리과정을 통해 감각을 조직화하고 통합시켜 운동계획과 적절한 적응행동, 학습효과가 나타나게 됩니다.

 

감각통합치료는 척수성 근위축증 아동의 뇌가소성을 증가시키고, 척수 앞뿔세포를 자극해 근육의 위축을 지연시키거나 감소시킬 수 있습니다.

 

감각통합치료 도구

 

감각통합치료에 대한 자세한 정보는 자폐스펙트럼장애 치료 포스트를 참조하시기 바랍니다.

자폐스펙트럼 장애의 치료: 약물, TMS, 감각통합치료, 운동치료 중점으로 알아보겠습니다.

 

c. 호흡재활

물리치료사는 척수성 근위축증 아동의 들숨근육과 날숨근육을 강화시키기 위해 빨대빨기, 풍선불기, 촛불불기, 나팔불기 등과 폐활량계(spirometer)를 이용한 호흡훈련을 실시할수 있습니다. 이로힌해 기침을 유발하도록 하는 훈련과 흉곽의 가동성을 위한 운동을 실시 합니다.

 

번게이드 방식으로 입안과 밖을 중심으로 입술, 혀, 목 근육들을 자극해서 삼키기, 빨기, 씹기의 패턴을 강화시키고, 입 주변 근육, 호흡과 언어 훈련을 동시에 실시 합니다.

 

d. 수중치료(수치료, 아쿠아 테라피)

수중치료는 척수성 근위축증 아동 중에 호흡장애가 없는 제2형, 제3형 아동들을 대상으로 부력을 이용해 중력의 부담을 덜어주어 자세를 유지하도록할 수 있습니다.

 

그리고 동작과 자세변화를 더 쉽게 할 수 있고 이러한 움직임들을 통해 관절의 구축과 변형을 감소시킬수 있어 꼭 필요한 치료입니다. 최근에는 제1형 아동을 대상으로 호흡장치를 착용한 상태에서 간단한 수중치료를 실시한 케이스가 있습니다.

 

수중치료 기법 중 할리윅 10단계와 물리적 자세교정법으로 주 3회 x 1회 50분 적용합니다. 할리윅 적용방법(①-⑩)은 아래와 같습니다.

 

① 정신적 적응(mental adjustment & disengagement)

정신적 적응은 물의 거부감을 없애기 위해 얕은 곳에서부터 이동하고, 아동의 눈높이 맞추기 적응을 위해 장난감을 이용해 놀이를 통한 방법입니다. 정신적 적응은 모든 수중치료에서 필요하고 안전하게 하는것이 중요합니다.

 

② 시상축 회전(sagital rotation control)

물속에는 면(plan)이 존재하지 않기 때문에 시상면을 축으로 설정해 시상축 회전의 움직임을 합니다. 이러한 운동은 머리조절을 증가시키고 체중의 앞뒤 이동조절을 통해 균형감각 향상에 도움이 됩니다.

 

③ 수평축 회전(transversal rotation control)

수평면을 축으로 성정해 수평축 회전을 시행합니다. 아동을 누이면 중심은 엉덩이나 허리쪽(S2 level)으로 이동됩니다. 자연스럽게 눕는 연습을 통해 무릎과 어깨를 동시에 몸쪽으로 움츠려 바로 일어서기를 합니다.

 

④ 세로축 회전(longitudinal rotation control)

세로축 회전은 머리부터 꼬리뼈까지 연결한 가상의 축을 기준으로 움직임을 시행합니다. 주로 몸통회전움직임이며 눕거나 엎드린 자세에서 360도 회전하여 몸통을 뒤집습니다. 반경이 좁을 수록 빠르게 회전하고 눈으로 먼저 회전하고자 하는 방향을 바라보며 머리가 회전하도록 유도합니다.

 

⑤ 혼합 회전(conbined rotation control)

혼합회전은 수평회전과 바깥회전이 선행되어야 합니다. 두가지 회전법이 혼합되어 물속에서 자유롭게 신체활동을 할 수 있습니다.

 

⑥ 정신적 전환(upthrust)

정신적 전환은 물속 환경에 대해 깨닫고 물속에서 머무르는 방법을 배웁니다. 물속에서 눈을 뜨고 주위환경을 바로보게 하고 호흡하게(장비사용) 합니다.

 

⑦ 정적인 균형유지(balance is stillness)

정적인 균형유지는 바로 누운자세, 앉은자세, 바로 선자세 등에서 스스로 균형을 유지하게 하는방법입니다. 팔과 다리를 이용해서 물속에서 큰 움직임 없이 균형을 잘 유지하도록 유도합니다.

물리치료사가 물살을 일으켜 자극을 주고 아동은 이에 저항하여 신체균형을 유지하도록 합니다.

 

⑧ 물의 저항을 이용한 자세 유지(turbulent gliding)

누운 자세에서 물리치료사가 만든 소용돌이(turbulence)물살의 흐름에 따라 동적인 균형을 유지하고 수면에 미끄러지듯이 이끌려 움직이는 방법입니다.

 

⑨ 간단한 진행동작(simple progression)

수면에 바로 누운자세를 유지하면서 팔과 다리의 다양한 움직임을 통하여 능동적인 움직일을 하도록 하는 방법입니다. 아동에게 간단한 동작들을 요구해서 움직임이 대칭적이고 지속적으로 나타나게 하도록 합니다.

 

⑩ 기본 동작(basic movement)

기본동작은 누운자세에서 팔을 이용해 효과적으로 움직일 수 있는 동작입니다. 팔을 최대한 양옆으로 벌린 후 배의 노 모양으로 만들어서 저으며 균형을 유지하는 방법입니다.

 

e. 보행기 및 휠체어

제1형 척수성 근위축증 아동은 수의근을 사용할 수 없어 보행기나 휠체어 사용 시 안전벨트 착용하고 올바른 자세를 잡아주고 안전에 항상 주의해야 합니다.

 

국내에서는 자체제작하거나 독일 오토복사의 KIMBA SPRING 제품을 이용해 호흡장치를 설치 가능하도록 개조하여 사용합니다. 그리고 승합차에 아동용 휠체어를 탈부착 가능하도록 개조하여 사용합니다.

 

아동용 휠체어(출처: 오토복사 KIMBA SPRING)

 

아동용 휠체어 탈부착 가능하도록한 차량 내부

 

 

f. 슬링운동

팔이나 다리를 스트랩과 로프를 이용하여 공중에 띄워 운동을 할 수 있도록 도와주는 치료장비 입니다.

 

g. 스노젤렌 치료(snozelen therapy)

스노젤렌이란 뜻은 킁킁거리는것 처럼 냄새맡는것, 꾸벅꾸벅 조는것이라는 뜻의 네덜란드어의 합성어 입니다. 스노젤렌 치료는 부드러운 음악이 들리며 은은하고 매혹적인 빛이있는 공간에서 하는 활동을 말합니다.

 

스노젤렌은 빛(시각), 후각, 촉각, 청각을 이용해서 감각의 체험을 하게 하여 기본활동을 하게하는것입니다. 일시적인 공간에서 적응 양의 물건으로 시작해 (1단계), 더 많은 갯수의 물건으로 진행하고(2단계), 그다음 영구적인 공간에서 더 많은 시간을 보내며 활동하는것(3단계)이 필요합니다.