자폐스펙트럼 장애의 치료: 약물, TMS, 감각통합치료, 운동치료 중점으로 알아보겠습니다.

목차

• 약물치료
• 머리뼈경유 자기자극(transcranial magnetic stimulation,TMS)
• 감각통합치료
• 운동치료

 

자폐스펙트럼 장애의 치료는 여러 가지 방법들이 있습니다. 그중에서 자폐스펙트럼 장애 아동들을 위한 약물치료, 머리뼈경유 자기자극, 감각통합치료, 운동치료에 대해서 알아보겠습니다. 

 

 

 

 

1. 약물치료

모든 자폐스펙트럼 장애 아동들이 약물치료가 필요한 것은 아닙니다. 자폐 스펙트럼을 근본적으로 치료하는 약물이 현재는 존재하지 않기 때문입니다. 그러나 뚜렷한 문제행동을 보이는 경우에는 약물치료를 고려할 수 있습니다.

 

자폐스펙트럼 장애를 가진 아동이 충동적이거나 공격적인 행동, 상동행동을 하는 경우 리스페리돈(risperidone), 할로페리돌(haloperidol)등의 신경이완제(neuroleptics)를 사용하며 집착적이고 강박적인 행위, 자해행위 등이 불면증과 함께 동반될 때 클로미프라민(clomipramine)이 도움이 됩니다. 주의가 산만하고 과잉행동이 다른 자폐스펙트럼 장애 아동들에 비해서 훨씬 두드러져 과잉행동주의력결핍장애(ADHD)가 같이 동반되는 경우에는 메틸페니데이트(methylphenidate)를 사용합니다. 최근에 부작용이 적은 신약들이 많이 개발되어 문제행동에 대한 치료약물들을 선택적으로 사용하면 많은 호전을 보입니다. 그리고 자폐스펙트럼 장애 아동들에게 비타민을 섭취하게 하여 행동문제 완화에 도움을 주도록 하고 있습니다.

 

약물치료 전에 신체적 반응(부작용 등)을 예견하기 위해서 정확한 검사들이 필요합니다. 약물은 하나의 특정 증상에 초점을 두고 있기 때문에 약물치료 하나만으로는 자폐스펙트럼 장애 아동의 전체적인 발달을 도와주기는 어렵습니다. 그래서 약물치료는 하나의 보완적인 접근방법 중 하나이고 다른 치료들과 병행해서 실행해야 합니다. 그리고 반드시 전문의와의 상담을 통해 약물치료가 이루어져야 하고 진전사항과 부작용 여부를 지속적으로 검토해야 합니다.

 

2. 머리뼈경유 자기자극(transcranial magnetic stimulation,TMS)

머리뼈경유 자기자극은 두피표면에서 유도시킨 국소 자기장 파동을 이용해 대뇌겉질을 자극하는 비침습적 치료방법입니다. 최근 정신건강의학과 질환들을 대상으로 다양하게 시도되고 있습니다. 자폐스펙트럼 장애 아동들에서 행동의 호전이 보였다는 연구논문들이 있으나 아직 초기단계로 보이고, 특히 나이가 어린 아동들에게 치료하는 것은 너무 이르다고 판단되고 있습니다.

 

3. 감각통합치료

감각통합치료는 발달지연, 중추신경계 장애 아동의 운동, 지각, 행동, 인지능력, 정서의 향상에 크게 도움이 되는 치료로 인정받고 있습니다.

 

감각통합치료의 효과는 환경으로부터 제공된 감각정보를 억제하거나 조절할 수 있고, 체계화된 감각 통합 반응은 적응반응의 빈도와 시간을 증가시켜서 자존감과 자신감이 향상됩니다. 대근육-소근육 운동이 더 발달되어 일상생활동작과 인지, 언어, 사회성, 학습수행능력이 향상됩니다. 그래서 뇌의 손상이 있더라도 기능적 요구에 대한 중추신경계의 순응반응인 신경가소성이 있기 때문에 재조직화하면서 적절한 기능을 회복하려는 능력이 있습니다.

 

3-1) 치료원리

감각통합은 감각정보를 적절히 조직화하는 능력, 신경경학적 처리과정을 의미하고, 감각이 잘 조직화되고 통합되면 뇌는 이 감각들로 지각을 형성해서 행동하고 학습하는데 활용할 수 있다고 보고하고 있습니다. 

 

 

감각기관과 감각투입의 통합과 산출

 

 

감각통합의 기본적인 과정은 3가지 요소(치료, 이론, 평가)로 도식화할 수 있는데 환경변화로 인해 인체의 감각자극(시각, 청각, 안뜰감각, 촉각, 고유감각)을 통해 감각유입(sensory intake)이 됩니다. 이렇게 유입된 자극이 중추신경계에서 감각통합이 원활하게 이루어지면 운동계획에 따라 적절한 행동을 조직하고 적응반응(adaptive response)이 형성됩니다. 이를 통해서 외부자극과 신체변화에 의미 있고 목적이 있는 적응행동(adaptive behavior)을 하게 되며 점진적으로 넓고 활성화된 적응행동에 따라 학습 효과가 나타납니다. 이러한 적응행동과 학습은 다시 피드백되어 보다 적극적이고 변화된 감각유입을 하게 되어 계속적인 순환과정을 이룹니다.

 

감각통합치료의 순환과정

 

 

뇌 구조물을 변화시키는 신경가소성, 조직화된 신경계 계층, 적합한 행동들의 발달순서, 감각운동활동, 목적이 있는 목표를 향한 적응행동에 참여해서 감각통합을 추진하려는 내적 욕구(inner drive)의 5가지 가정(assumption) 개념은 뇌의 통합기능을 통해서 인간의 운동과 인지 수준을 높여나가는 과정인 감각통합기능의 발달과정이 향상된다고 가정하였습니다.

 

A. 감각통합의 기능

• 조절(modulation): 1개 이상의 감각이 중추신경계에 들어와서 자율신경계와 변연계에서 조절하여 신체나 환경으로부터 여러 가지 자극들이 들어와도 조절하고 참여할 수 있는 능력
• 변별(discrimination), 식별: 소뇌, 뇌간, 시상, 대뇌겉질과 연관해서 조절된 시각, 미각(1개 이상의 감각), 청각, 촉각, 안뜰감각, 고유감각을 올바르게 식별함
• 자세기전과 운동계획(postural mechanism, motor planning): 실행[apraxis: 새로운 운동을 계획하려는 능력]이 일어나기 전의 계획단계임. 즉, 운동하기 전의 조정 및 계획하는 단계이며 신체의 자세, 힘의 식별, 자세기전 및 신체의 양측 조절, 중력에 대한 자세 안정성, 입-눈-손 등 신체의 조정, 신체나이에 맞는 조절, 언어조절, 외부환경에 대한 체온조절을 말함

 

감각통합의 기능

 

 

 

B. 감각통합 장애

감각통합 장애는 감각통합장애와 실행장애로 분류됩니다.

감각조절 장애는 시각, 촉각, 청각, 고유감각, 안뜰감각의 다양한 감각의 입력에 대해 낮은 반응이나 과잉 반응을 보이고, 중력불안, 움직임에 대한 회피반응, 감각방어가 나타날 수 있습니다. 실행장애는 발달과정 중에 일어나는 운동계획이 어려우므로 식별장애, 자세장애, 양측통합 순서실행장애, 체성실행장애로 나타날 수 있습니다. 

 

감각통합장애 도식

 

 

3-2) 치료방법

A. 감각통합치료 실무적용 시 알아야 할 일반적인 기술

• 감각의 형태와 리듬, 감각강도, 감각 지속시간, 감각치료의 빈도와 횟수를 고려
• 촉각: 얕은 촉각은 해롭고 과다각성이 나타남. 깊은 촉각은 안정적이고 조직화가 일어남
• 안뜰감각-고육감각: 과소반응은 안정적이고 양측통합이고 연속적인 운동이 일어나며 어지럽지 않음. 과잉반응은 움직일 때 괴로워하고 과도한 반응이 나타나며 어지러워함. 또한 중력불안정(gravitional insecurity)이 나타남
• 촉각-안뜰감각-고유감각: 빠른 회전과 얕은 촉각은 각성화가 나타나고 각(angualr)이 있음. 수직운동은 안뜰감각의 각성화가 나타나고 수평운동은 안뜰감각은 안정적임

B. 감각통합 치료 시 관찰할 사항

• 감각반응: 싫어하거나 피하려는 촉각반응, 접촉하는 신체부위의 위치파악, 다른 사람이 만지면 닿는 부위의 촉각, 머리의 위치 변화와 안뜰자극의 종류변화에 따른 안뜰자극, 큰 소리와 작은 소리 파악 및 반응, 시력과 시야 관찰, 소리에 대한 청각 반응 모습, 위치감각과 운동감각 반응의 고유감각, 후각, 미각 종류에 대한 반응을 파악해야 합니다. 
• 근육(반사)의 상태: 엎드린 자세와 앉은 자세에서 올바르고 적절한 자세를 유지하는지 관찰하고, 폄근과 굽힘근이 동시에 수축해서 관절을 안정화시키는지 관찰해야 함. 목의 감각수용기가 자극을 받으면 비대칭성 긴장성 목반사와 대칭성 긴장성 목반사의 원시반사를 일으키는지 파악해야 함. 그리고 운동의 서툼, 협조성의 미숙한 불수의 운동을 파악
• 운동 행위의 상태: 바로서기반응(머리나 몸을 일정한 위치로 유지하는 반응, right reaction), 보호폄 반응(넘어지려고 할 때 팔과 다리를 쭉 뻗어 몸을 유지하려는 반응, protective reaction), 중력에 대항하려는 항중력 자세, 균형을 잃을 때 무서워하는 자세불안 또는 중력불안, 운동계획과 신체 양측의 협응, 정중선(mid line)을 넘어 손이 반대쪽으로 움직이는 정중선 교차운동, 인물의 묘사 또는 신체 부위(눈, 코, 귀 등)를 가리키는 신체인식을 관찰해야 함
• 학습효과 등: 주의 집중력, 일상생활상태(식사, 배설, 수면), 대인관계의 상태, 신체상태(체중, 신장), 자신감 및 자아통제, 학습상태(읽기, 쓰기, 산수 등)를 관찰해야 함

C. 감각통합 치료과정 요소

• 감각등록(sensory registration): 감각등록은 감각정보를 인식할 때 처음 발생되는데 감각의 강도와 역치에 따라 어떤 감각인지 인식하게 됨. 이때 과소반응, 과잉반응이 나타남
• 오리엔테이션(지남력, orientation): 감각의 오리엔테이션은 새로 전달된 감각정보를 받아들일 때 무시할 것인지 또는 집중할 것인지를 결정함. 즉, 감각조절을 함
• 해석(interpretation): 감각정보를 해석하고 반응함. 이때 감각 방어로 경계하거나 부정할 수 있음
• 반응의 조직화(organization of a response): 감각에 대한 반응이 필요한지를 정서적, 인지적, 신체적 반응으로 결정하여 선택함
• 반응의 실행(execution of a response): 감각통합 과정의 최종단계로 적절한 반응을 실행하는 운동계획이 나오고 이는 목적성이 있는 활동을 수행하는 능력이 됨

3-3) 감각통합 중재

아동들의 개별적인 평가와 치료가 중요합니다. 신체기능보다 일상생활 활동과 같은 과제수행문제가 있는 경우에는 과제중심(task-oriented), 활동중심(activity-oriented)의 치료를 하는 것이 효과적입니다.

 

감각통합치료의 목적은 지속적으로 변하는 환경 안에서 아동이 사물이나 공간과 자유롭게 상호작용하는 능력을 향상시키는 것입니다. 집중력, 각성 수준, 동기(motivation)에 영향을 주는 감각처리의 정상화와 개념화, 운동계획 그리고 행동의 구조화에 대한 강화가 포함됩니다. 이런 목표의 달성은 환경에서 기능적인 과제의 수행능력을 향상시킵니다.

 

치료사는 감각통합장애의 특성과 영향로 인해 발생하는 어려움들을 미리 예상해서 치료활동을 조절하고 원하는 적응 반응을 얻기 위해 환경을 조정하는 역할을 합니다. 아동에게 미리 계획된 활동만을 강요하지 않아야 하고, 아동이 이끄는 대로 따라가서 치료의 초점이 구체적으로 보이지 않을 수 있으나 아동이 도전하기에는 어려우나 확실하게 성공할 수 있는 활동을 제공하는 것이 필요합니다.

 

감각통합치료의 환경은 아동이 필요로 하는 것을 이해하고 새로운 적응반응을 만들기 위해서 다양한 감각을 경험하게 하고 탐색할 수 있는 기회를 제공해 주어야 합니다. 이를 위해서 안전하고 충분한 공간, 다양한 도구를 제공하는 환경이 필요합니다. 특히 높이뛰기, 밀기, 당기기, 달리기, 그네 타기, 구르기, 매달리기 등의 도구를 줄 수 있어야 합니다.

 

감각통합치료를 시작하기 전에 어떤 문제를 가지고 있는지 확인하기 위해 감각선별(sensory screening) 체크리스트와 자조관리 기술에 대한 어려움을 확인(identifying difficulties in self care skills) 체크리스트 등을 통해 먼저 평가한 후에 진단하고 치료를 실시해야 합니다.

 

A. 감각조절장애(sensory modulation disorders)

감각조절은 활동, 주의집중, 감정, 각성 이렇게 4가지 요소와 관련이 있습니다. 시각, 고유감각, 안뜰감각, 촉각, 청각의 감각의 통합 문제가 변연계 혹은 그물체의 처리과정에 의해서 중력불안, 감각방어, 움직임에 대한 혐오적 반응, 감각자극에 과소반응이 나타납니다.

 

a. 감각방어

감각방어는 대부분 사람들이 나쁘게 인식하지 않는 감각자극에 대해서 싸움(fight) 또는 도피(flight) 반응이 나타나는 것을 의미합니다. 감각방어가 심한 아동들은 감각 입력에 민감하게 반응하며 부정적인 감정이나 행동을 보입니다. 이러한 아동들은 시각, 청각, 후각, 안뜰 및 고유감각, 촉각 시스템으로부터 입력되는 감각 정보를 비효율적으로 처리하면서 여러 문제점이 나타날 수 있습니다. 이러한 현상은 둘레계통(변연계, limbic system) 또는 그물체(reticular formation) 기능의 저하와 관련된 것으로 알려져 있습니다.

• 청각방어: 청소기, 자동차소음, 헤어드라이어 등 시끄러운 소음에 귀를 막으면서 괴로운 표정을 짓는 경우가 많음. 이로 인해 의미 있는 소리를 받아들이는 것에 문제가 발생할 수 있음
• 후각방어: 다른 사람들은 잘 느끼지 못하거나 신경 쓰지 않는 냄새에 대해서 민감하게 반응을 보임
• 시각방어: 불빛에 민감하게 반응하거나 밝은 배경에 있는 사물을 잘 쳐다보지 못함. 다른 사람과 시선을 맞추지 못하거나 시선을 한 곳에 두지 못해 주의가 산만해지는 문제가 발생하기도 함
• 촉각방어: 머리 빗기, 옷 입기와 같은 가벼운 접촉에 대해 과도한 반응을 나타냄. 또래 아이들과의 가벼운 접촉에도 거부감을 보여 또래 친구들과의 놀이활동 참여가 어려울 수 있음.  특히 사람이 많은 곳에 가는 것을 피하는 경우가 많음. 
• 구강방어: 입 주위는 다른 신체부위에 비해 감각 수용기가 많은데 입 주변의 촉각에 반응이 민감한 경우를 말함. 특정 질감의 음식을 거부하는 경우가 발생할 수 있음. 칫솔질을 하지 않으려 하거나 세안을 할 때 거부감을 나타낼 수 있음
• 안뜰 및 고유감각 방어: 속도변화나 흔들림 같은 안뜰-고유감각 입력에 대해 민감한 반응이 나타남. 추가적으로 구역질, 현기증과 같은 부정적인 교감신경계 반응이 나타날 수 있음. 이러한 반응은 중력불안(gravity insecurity)이라고 하고 감각방어와 분리해서 따로 설명하기도 함

b. 중력불안

중력불안은 안뜰계의 이석기관(otolithic apparatus)의 처리과정 문제와 연관성이 있습니다. 머리 자세의 변화에 따른 근본적인 무서움으로 나타나며, 발이 바닥에 떨어지는 것에 대해 두려움이 생겨 기저면 장애가 나타납니다.

• 치료: 처음에는 아동의 발이 바닥에 닿거나 가까이 놓인 활동에 참여시킴. 좋지 않은 자세와 안구 움직임의 불안정 만으로도 중력불안이 나타나므로 조화롭지 못한 움직임의 무서움에 대한 활동을 일으키는 치료도구를 줄여야 함. 사각모양의 넓은 판 그네, 넓은 판 미끄럼틀, 볼스터 그네, 이중그네 등에서는 회전움직임을 최소화하고 선형움직임을 촉진하도록 두 지점에서 매달려야 함. 아동의 발이 바닥에 닿지 않아 불안해한다면, 쿠션 등을 그네밑에 두어 그네에서 천천히 내릴 수 있도록 함. 메스꺼움이나 어지러움을 느끼지 않고 일반적으로 움직이도록 도와야 함

c. 움직임에 대한 회피반응(aversive responses to movement)

움직임에 대한 회피반응은 안뜰계의 세 반고리관 정보처리 문제로 나타납니다. 선형움직임(안뜰감각)과 능동적 움직임(고유감각)을 제공하는 활동을 혐오 혹은 회피반응이 나타나기 때문에 이를 최소화하는 것이 치료입니다. 즉, 해롭지 않은 움직임에 창백함, 구토, 현기증, 식은땀과 같은 회피반응을 나타내는 것을 말합니다.

• 치료: 초기에는 회전움직임을 최소화하는 두 지점에서 매달리는 그네(넓은 판 그네, 볼스터 그네)를 사용하고, 나중에는 움직임을 조절하면서 한 지점에 매달리는 그네(개구리 그네, 그물 그네)를 사용합니다. 바닥에 낮게 매달린 그네는 조절을 증가하고, 엎드려 누운 자세는 중력에 대항하기 위해 머리와 다리를 들기 때문에 고유감각을 강화합니다.

d. 감각자극에 대한 과소반응(underresponsiveness to sensation)

감각자극에 대한 과소반응은 감각에 대한 반응 시간이 늦거나 통증과 같은 자극들에 대해 알아차리지 못하고, 감각자극에 낮은 반응으로 감각 경험과 통증에 과소반응을 나타냅니다. 과소반응을 가진 아동은 무감각(apathetic), 무기력을 나타내고 강한 감각 자극에도 반응이 명확하지 않고 통증에 무반응하거나 알아차리지 못합니다.

• 치료: 과소반응을 가진 아동에게 일상생활활동을 수행하는데 충분한 변화를 잦도록 강화된 감각을 수용할 수 있는 기회를 제공해야 함. 강화된 감각의 빈도, 강도, 리듬, 지속시간은 빠르고 짧게 실시하며 빈도수를 증가하여 실시해야 함

B. 실행장애(dyspraxia)

실행장애는 사물을 가지고 무엇을 할 수 있는지 아동은 알지 못하고 있기 때문에 목적한 행동을 하기 위해서 신체를 어떻게 움직여야 하는지 계획하기 어렵거나 계획한 대로 움직이는데 어려움을 겪는 장애입니다. 양측 협응을 요구하는 활동과 이미 배운 동작 순서와 피드백을 받은 움직임에 대한 계획 그리고 프로그래밍을 하지 못하므로 활동을 할 수 없습니다.

 

실행장애에는 체성실행증(somatodyspraxia)과 체성실행장애(somatic dyspraxia), 양측성 통합과 순서장애가 있습니다.

체성실행증은 피드백에 의존하는 운동과제 또는 사전 지식에 의존하는 운동과제에 어려움이 있고, 체성감각(안뜰감각, 촉각, 고유감각)의 정보처리과정 결핍이 나타납니다. 그리고 손 안에서의 조작의 연속반복운동(diadochokinesia), 순위적 손가락 접촉의 처리과정 장애가 나타납니다.

 

양측성 통합과 순서장애는 양측을 협동적으로 사용하거나 운동 행동의 순서를 조립하는데 실행장애, 안뜰감각-고유감각의 정보처리과정 장애가 나타나며, 움직이는 대상의 위치를 예측하는 것의 장애, 불연속 혹은 연속적인 양측 운동, 대칭적 또는 교대 양측 운동장애가 나타납니다.

 

치료는 신체 중심선 교차, 팔다리의 협응 된 양측운동, 순서화를 촉진시키는 활동(튀어 오르는 공 잡기, 매달려 움직이는 이너튜브를 통과해서 매트로 점프하기, 튜브그네 타고 돌기)을 실시합니다.

 

C. 자세 장애(postural deficit)

자세 장애는 안뜰감각, 시각, 고유감각을 정보처리하는 것의 실행장애입니다. 폄근의 긴장도가 감소하여 엎드린 자세, 평형, 몸중심의 안정성 등의 어려운 평형반응장애가 나타납니다.

 

치료는 긴장성 자세 폄 발달(developing tonic postural extension)을 위해서 둥근 통에서 엎드리는 자세, 그물형 그네에 엎드려 공 잡기 놀이를 해야 합니다. 긴장성 굽힘 발달(developing tonic postural flexion)을 위해서는 이너튜브 그네를 세게 타기를 실시합니다. 굽힘과 폄의 균형을 이루는 자세안정성 운동, 체중 이동, 가쪽 굽힘과 회전운동을 하고, 평형반응과 정위반응을 위해서는 미끄럼판 위에서 보트를 올려놓고 균형을 유지하도록 합니다. 또는 트램펄린, 바운싱 볼 뛰기도 좋습니다. 이때 안구움직임을 조절시켜야 합니다.

 

D. 식별장애(discrimination deficits)

감각을 식별하는 능력이 낮으면 움직임, 촉각, 신체자세에 대한 시-공간적 특성을 해석하는 능력을 감소시킵니다. 좋지 않은 감각식별은 낮은 실행을 유도하고, 안뜰감각과 고유감각의 감소된 식별, 촉각에 대한 낮은 식별, 다중처리과정 장애, 식별과 조절에 대한 균형장애, 1가지 이상의 감각처리기능장애가 나타납니다.

 

치료는 다양한 질감의 도구를 사용해서 피부에 자극을 주거나 문지르기를 실시합니다. 또는 진동기를 이용하거나 무거운 쿠션이나 그릇에 마른 쌀, 콩을 섞어 놓고 그 속에 신체부위를 넣어보는(담가보는, 숨기는) 놀이를 실시합니다.

 

4. 운동치료

자폐스펙트럼 장애 아동들은 대근육 운동기술이 정상 아동보다 크게 떨어지는 것은 아니나 평소에 자주 사용하지 않는 운동 자세나 움직임을 모방하거나 유지하는 것에 어려움이 있습니다. 그래서 운동치료를 통해 부자연스럽고 자신 없어하는 자세나 동작들을 조율하거나 연관된 운동기술들을 골고루 발달시키는 것이 주요 목적입니다.

 

운동치료를 통해서  안정된 자세와 협응능력을 발달시킬 수 있고, 공을 던지고 받는 동작을 통해 상호 놀이기술 또는 모방능력을 발달시킬 수 있습니다. 

 

 

자폐스펙트럼 장애 원인, 특징, 증상, 진단 기준에 대해 알려드립니다